042-491-2121
お問い合わせ
交通アクセス
外来受診
入院・お見舞い
人工透析センター
人間ドック・健診
病院概要
施設案内・部門紹介
地域医療連携
採用情報
医療法人財団 織本病院 HOME
>
施設案内・部門紹介
>
人工透析センター
> お問合せ/見学・転入希望
人工透析センター お問い合わせ
お名前
※
フリガナ
※
生年月日
※
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
性別
※
男
女
ご住所
※
〒
都道府県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
電話番号
※
メールアドレス
※
希望種別
※
お問合せ
見学希望
転入希望
ご希望日(第1希望)
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※ 見学・転入をご希望の方のみご入力ください。
ご希望日(第2希望)
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※ 見学・転入をご希望の方のみご入力ください。
ご希望時間帯
10:00~11:00の間
15:00~16:30の間
※ 見学・転入をご希望の方のみご入力ください。
お問い合わせ・ご質問内容
メールでのお問い合わせは、返信が遅れる場合がございます。
お急ぎの場合は、お電話にてお問い合わせ下さいますようお願い致します。
個人情報の取扱いについては、
プライバシーポリシー
をご覧下さい
※は必須項目
送信内容を確認する